Информация о заявителе
- Название организации-заявителя:
- Имя и должность ответственного за проект:
- Адрес организации-заявителя:
- Телефон:
- Факс:
- Электронная почта:
- Местонахождение офиса организации-заявителя:
- Длительность проекта (запланированные даты реализации проекта):
Дата начала проекта_______________ Дата завершения_______________
- Когда была зарегистрирована ваша организация/группа? __________________
Статус организации при регистрации
1) государственный
2) областной,
районный
3) иной
тип регистрации
4) пока
не зарегистрирована / в процессе оформления регистрации
- Кто входит в правление организации-заявителя?
Имя, фамилия
|
Пол
|
Инвалидность
(если есть)
|
Должность в правлении организации
|
Профессия (если есть)
|
Подпись
|
- Выберите подходящие ответы, описывающие вашу организацию сейчас.
1) достаточное
количество членов,
2) достаточное
количество активных членов,
3) хорошая финансовая ситуация,
4) хороший контакт с
лицами, принимающими решения (напр. местные власти),
5) хороший контакт с
другими НПО,
6) хорошее отношение
общественности к организации,
7) другие (укажите),
8) опишите состояние вашей организации, по желанию.
- Есть ли у вашей организации собственный банковский счёт? Укажите детали:
Название банка
Адрес банка
Название банковского счёта
Номер банковского счёта (в IBAN-форме, если возможно)
Описание проекта
- Краткое описание проекта
- Почему вы хотите реализовать данный проект?
- Каковы цели проекта?
- Инвалидность участников проекта?
1) Люди с ограниченными физическими возможностями,
2) Глухие,
3) С частичной потерей слуха,
4) Слепые,
5) С нарушениями зрения,
6) С психическими расстройствами,
7) С ограниченными умственными способностями,
8) Слепоглухие,
9) С множественными нарушениями,
10) Альбинизм,
11) ВИЧ-инфицированные,
12) Аутизм,
13) ЛсОВ из сельской местности,
14) Женщины с ограниченными возможностями,
15) Молодежь с ограниченными возможностями,
16) Дети с ограниченными возможностями,
17) Родители детей с ограниченными возможностями,
18) Люди с хроническими болезнями и
19) другие (укажите).
- Сколько женщин с ОВ и мужчин с ОВ планируют участвовать в проекте (ответьте в цифрах)?
Женщин с ограниченными возможностями: __________
Мужчин с ограниченными возможностями: __________
- Сколько девочек с ОВ и мальчиков с ОВ планируют участвовать в проекте? Ответьте в цифрах.
Девочки с ограниченными
возможностями: __________
Мальчики с ограниченными
возможностями: __________
- Где будет реализовываться проект?
- Опишите мероприятия по данному проекту?
Мероприятия
|
Ответственные лица
|
Когда
|
Бюджет
- Бюджет
Курс валют:
Дата обмена:
Статьи бюджета
|
Грант
|
Собственные средства
|
Итог
|
- Чем планирует заниматься ваша организация/группа в следующие пять лет?
Подпись
Дата и место:
__________________________________________
Подпись: ______________________________________________
Имя и должность печатными буквами:
____________________________
Место для печати:
СРОЧНЫЙ МАЛЫЙ ГРАНТ – ФОРМА ЗАЯВКИ
ИНСТРУКЦИИ
- Название организации-заявителя
- Название проекта
- Имя и должность ответственного за проект
- Адрес организации-заявителя
- Телефон (организации / группы)
- Факс (организации / группы)
- Электронная почта (организации / группы)
Убедитесь,
что контактная информация точна.
- Местонахождение офиса организации-заявителя Опишите физическое местоположения офиса.
- Длительность проекта Когда вы планируете начать работу над проектом? Когда завершить работу над проектом?
10. Когда была зарегистрирована ваша
организация/группа?
Выделите
подходящий вариант.
- Кто входит в правление организации-заявителя? Заполните таблицу информацией о членах правления.
- Выберите подходящие ответы, описывающие вашу организацию сейчас Опишите текущее состояние вашей организации, выбрав подходящие варианты ответов. Можно выбирать более одного варианта ответа. Будем благодарны за дополнительное описание ситуации в вашей организации в свободной форме.
- Банковские реквизиты Дайте банковские реквизиты счёта вашей организации требуемые для международного денежного перевода.
Описание проекта
- Краткое описание проекта Коротко опишите проект. С чем он связан? Собираетесь начать деятельность по получению дохода? Если да, опишите предлагаемую деятельность: продукция, услуги и тому подобное. Предоставляете профессиональную подготовку? Если да, то опишите, какие навыки и где обучение будет проходить. Будьте конкретны.
- Почему вы хотите реализовать данный проект? Какими проблемами или удовлетворением каких потребностей вы хотите заняться? Опишите текущую ситуацию с ЛсОВ
- Каковы цели проекта? Опишите, каких результатов вы планируете достичь?
- Инвалидность участников проекта Какие ЛсОВ включены в ваш проект? Выберите подходящие ответы. Возможен выбор нескольких вариантов.
- Равное участие мужчин и женщин Обращает ли ваша организация/группа внимание на равное участие женщин и мужчин? Приведите цифры.
- Включение детей с ограниченными возможностями. Включены ли дети с ограниченными возможностями? Детьми с ОВ считаются лица моложе 21 года. Уделяет ли ваша организация серьезное внимание равному представительству полов детей с ОВ. Приведите цифры.
- Где будет реализовываться проект? Дайте описание физического местоположения мероприятий проекта.
- Мероприятия проекта Перечислите все запланированные мероприятия и дайте детальное описание кто, в чём, когда и где участвует.
- Бюджет Используйте в бюджете местную валюту и перечислите все основные затраты проекта, в соответствии с планируемой деятельностью. Будьте реалистичны при составление бюджета, придерживаясь рамок местного уровня цен.
- Планы на будущее Опишите как вы планируете продолжить вашу деятельность после использования гранта от фонда «Абилис».
Подпишите форму заявки и приложите
соответствующие документы, такие как копия вашей регистрации и выписка из
банковского счёта организации.
Комментариев нет:
Отправить комментарий