სწრაფი მცირე გრანტების განაცხადის ფორმა

ABILIS 

Development Aid for People with Disabilities 

 სწრაფი მცირე გრანტების განაცხადის ფორმა

ინფორმაცია განმცხადებლის/ების შესახებ

1.      განმცხადებელი ორგანიზაციის/ჯგუფის  სახელწოდება:

2.      პროექტის სახელწოდება:

3.      პროექტზე პასუხისმგებელი პირის სახელი, გვარი და თანამდებობა:

4.      განმცხადებელი ორგანიზაციის  მისამართი:

5.      ტელეფონის ნომერი:

6.      ფაქსი:

7.      ელ–ფოსტა:

8.      განმცხადებელი ორგანიზაციის/ჯგუფის  ოფისის ადგილმდებარეობა:

9.      პროექტის ხანგრძლივობა (განხორციელების ვადები):

დასაწყისი _______________        დასასრული _________________

10.   თქვენი ორგანიზაციის/ჯგუფის რეგისტრაციის თარიღი: __________________

რეგისტრაციის გამცემი ორგანო/ადგილი: 
                 რეგისტრაციის მიღებული სტატუსი:

 1) სამთავრობო...

 2) რეგიონალური...

 3) არასამთავრებო ... ან სხვა რომელიმე...

 4) ჯერ არ არის დარეგისტრირებული/ რეგისტრაციის პროცესშია

11. ვინ არიან თვენი ორგანიზაციის/ჯგუფის საბჭოს წევრები? 

სახელი, გვარი	სქესი	შშმ პირი (არსებობის შემთხვევაში)	თანამდებობა საბჭოში	პროეფესია (არსებობის შემთხვევაში)	ხელმოწერა

12. გთხოვთ შეარჩიოთ შესაფერისი პასუხები თქვენი ორგანიზაციის/ჯგუფის აღწერისთვის.

 1) წევრების საკმარისი რაოდენობა;

 2) აქტიური წევრების საკმარისი რაოდენობა;

 3) ფინანსურად კარგი მდგომარეობა;

 4) გადაწყვეტილების მიმღებ პირებთან კარგი ურთიერთობები (მაგ; ადგილობრივ მთავრობასთან);

 5) სხვა არასამთავრობო ორგანიზაციებთან კარგი ურთიერთობები;

 6) საზოგადოება პატივს სცემს ჩვენს ორგანიზაციას/ჯგუფს;

 7) სხვა (გთხოვთ მიუთითეთ).

 8) სურვილის შემთხვევაში შეგიძლიათ აღწეროთ თქვენი ორგანიზაციის/ჯგუფის მდგომარეობა–ისტორია.

13.   აქვს თქვენს ორგანიზაციას/ჯგუფს ბანკში საკუთარი ანგარიში? თხოვთ მიუთითეთ  დეტალები:

                                                                                 

ბანკის სახელწოდება

                                                                                 

ბანკის მისამართი

                                                                                 

საბანკო ანგარიშის დასახელება

                                                                  
ბანკის ანგარიშის ნომერი ( IBAN ფორმაში)

პროექტის აღწერა:

14.  პროექტის მოკლე აღწერა:

15.  რატომ გსურთ ამ პროექტის განხორციელება?

16.  პროექტის მიზნები და ამოცანები?

17.  რა ტიპის შეზღუდულობის მქონე პირები არიან ჩართული მოცემულ პროექტში?

 1) პირები ფიზიკური შეზღუდვებით;

 2) ყრუ / ცმენადაქვეითებული პირები;

 3) ნაწილობრივ სმენა დაქვეითებული პირები;

 4) უსინათლო პირები;

 5) მხედველობა დაქვეითებული პირები;

 6) ფსიქიკური პრობლემების მქონე პირები / ფსიქო-სოციალური შმ პირები;

 7) გონებრივი შეზღუდვების მქონე პირები;

 8) უსინათლო-ყრუ პირები;

 9) მრავალი სხვადასხვა შეზღუდვების მქონე პირები;

 10) ალბინიზმის მქონე პირები;

 11) აივ/შიდსის ვირუსით დაავადებული პირები;

 12) აუტიზმის მქონე პირები;

 13) სოფლად მცხოვრები შშმ პირები;

 14) ქალი შშმ პირები;

 15) ახალგაზრდა შშმ პირები;

 16) ბავშვი შშმ პირები;

 17) შშმ პირების მშობლები;

 18) პირები ქრონიკული დაავადებებით;

 19) სხვა (გთხოვთ მიუთითეთ);

18.   რამდენი ქალი/კაცი შშმ პირია ჩართული თქვენს პროექტში ? გთხოვთ მიუთითეთ რაოდენობები:

ქალი შშმ პირები:  __________

კაცი შშმ პირები:   __________

19.   რამდენი შშმ ბავშვია ჩართული თქვენს პროექტში ? გთხოვთ მიუთითეთ გოგონებისა და ბიჭების რაოდენობები ცალ-ცალკე:

გოგონები შშმ :  __________

ბიჭები შშმ :        __________

20.   სად განხორციელდება მოცემული პროექტი ? 

21.   რა სახის ღონისძიებებს ატარებთ პროექტის ფარგლებში?

ღონისძიება	პასუხისმგებელი პირი	თარიღი/პერიოდი

ბიუჯეტი

 22.   ბიუჯეტი

გადაცვლის კურსი:     ევრო =

გადაცვლის კურსის თარიღი:

საქონლის დასახელება	გრანტი	თანადაფინანსება	სულ

23.   აღწერეთ რის გაკეთებას აპირებს თქვენი ორგანიზაცია/ჯგუფი შემდგომი 5 წლის განმავლობაში/პერიოდში?

ხელმოწერა:

თარიღი და ადგილი: __________________________

ხელმოწერა:  _________________________________

 _______________________________________________________________
 სახელი, გვარი და თაბამდებობა (ბეჭდური ასოებით):

ბეჭედი:

სწრაფი მცირე გრანტების განაცხადის ფორმა

ინსტრუქცია

1. განმცხადებელი ორგანიზაციის სახელწოდება
2. პროექტის სახელწოდება
3. პროექტზე პასუხისმგებელი პირის სახელი, გვარი და თანამდებობა
4. ორგანიზაციის/ჯგუფის მისამართი
5. ტელეფონი (ორგანიზაციის/ჯგუფის)
6. ფაქსი (ორგანიზაციის/ჯგუფის)
7. ელექტრონული ფოსტა (ორგანიზაციის/ჯგუფის)
   დარწმუნდით, რომ მითითებული საკონტაქტო ინფორმაცია სრული და სწორია!
8.  ორგანიზაციის/ჯგუფის ადგილმდებარეობა    მიუთითეთ ორგანიზაციის/ჯგუფის ოფისის ფაქტიური მისამართი

9. პროექტის ხანგრძლივობაროდის აპირებთ პროექტის დაწყებასა და დასრულებას?

10.  თქვენი ორგანიზაციის/ჯგუფის რეგისტრაციის თარიღი და დეტალები

მონიშნეთ შესაბამისი კვადრატი

11.  თქვენი ორგანიზაციის/ჯგუფის საბჭოს წევრებიგთხოვთ შეავსეთ ინფორმაცია შესაბამის ცხრილში

12.  შეარჩიეთ თქვენი ორგანიზაციის/ჯგუფის დღევანდელი სიტუაციის ამსახველი პასუხიაღწერეთ დღევანდელი მდგომარეობის ამსახველი სურათი მოცემული პასუხების შერჩევა–მონიშვნით. შეგიძლიათ შეარჩიოთ ერთ პასუხზე მეტი. სურვილისამებრ, თავისუფალ ფორმაში შეგიძლიათ აღწეროთ თქვენი ორგანიზაციის/ჯგუფის ისტორია და დღევანდელი მდგომარეობა.

13. საბანკო დეტალები

მოგვაწოდეთ ბანკის რეკვიზიტები, თქვენი ორგანიზაციის საბანკო ანგარიში, როლითაც შესაძლებელი იქნება თანხების საერთაშორისო გადარიცხვების განხორციელება.  (ბანკის სახელწოდება, ანგარიშის ნომერი, ბანკის მისამართი)

პროექტის აღწერა

14. პროექტის მოკლე აღწერააღწერეთ პროექტი მოკლედ – რას უკავშირდება ის? აპირებთ განახორციელოთ სამეწარმეო საქმიანობა? თუ კი,  აღწერეთ შემოთავაზებული საქმიანობა:  აღწერეთ რა  პროდუქტის ან მომსახურების გაწევას აპირებთა და ა.შ. თუ აპირებთ უნარების გასაუმჯობესებელ ტრენინგების ჩატარებას, აღწერეთ რა სახის  ტრენინგების ჩაატარებას აპირებთ და სად? შეიტანეთ მეტი კონკრეტიკა.

15. რატომ გინდათ ამ პროექტის განხორციელება? რა პრობლემების გადაჭრას ან საჭიროებების დაკმაყოფილებას აპირებთ?  აღწერეთ რა სახის საჭიროებები აქვთ შშმ პირებს დღესდღეობით?

16. პროექტის მიზნები და ამოცანებიაღწერეთ რა გეგმები გაქვთ იმისთვის რომ მიაღწიოთ სასურველ შედეგებს?

17. პროექტის მონაწილეებირომელი შშმ პირები არიან ჩართული თქვენს პროექტში? შეარჩიეთ შესაფერისი პასუხები. შეგიძლიათ მონიშნოთ ერთზე მეტი.

18. ქალებისა და მამაკაცების თანაბარი მონაწილეობააქცევს თუ არა თქვენი ორგანიზაცია/ჯგუფი ყურადღებას ქალებისა და მამაკაცების თანაბარ მონაწილეობის პრინციპს? გთხოვთ მიუთითოთ რაოდენობებში.

19. შშმ ბავშვების ჩართულობაარიან პროექტში ჩართული შშმ ბავშვები? შშმ ბავშვების ასაკი განისაზღვრება 21 წლამდე. აფასებს თუ არა სერიოზულად თქვენი ორგანიზაცია/ჯგუფი გენდერულ თანასწორობის პრინციპს შშმ ბავშვებში? გთხოვთ მიუთითოთ რაოდენობებში.

20.  პროექტის განხორციელების ადგილიაღწერეთ პროექტში განსახორციელებელი ღონისძიებების ადგილმდებარეობები.

21. პროექტის აქტივობებიჩამოთვალეთ ყველა დაგეგმილი აქტივობა/ღონისძიება და მიუთითეთ დეტალური ინფორმაცია შემსრულებლის, თარიღისა და ადგილის შესახებ.

22. ბიუჯეტიბიუჯეტში გამოიყენეთ ადგილობრივი/ეროვნული ვალუტა და ჩამოთვალეთ პროექტის ყველა ძირითადი ხარჯები დაგეგმილი აქტივობების შესაბამისად. ბიუჯეტი დაგეგმეთ რეალური ადგილობრივი ფასების შესაბამისად.

23. მომავლის გეგმებიაღწერეთ როგორ აპირებთ თქვენი საქმიანობის გაგრძელებას როდესაც „Abilis“ -გან მიღებული დაფინანსება დასრულდება.

	მოაწერეთ განაცხადს ხელი და თან დაურთეთ ყველა საჭირო დოკუმენტაცია (ორგანიზაციის რეგისტრაციის მოწმობის ასლი, ბანკიდან საბანკო რეკვიზიტები და ერთი–ორი სარეკომენდაციო წერილი და/ან შესაძლოა ფონდიდან მოთხოვნილი დამატებითი საბუთები.